各種 申請・届出様式

指定障害福祉サービス等関係様式

【お知らせ】

令和7年4月1日の届出に関して以下の通知をご確認ください。
PDF形式を開きます 体制等に関する届出及び従業員の変更に係る届出について(R7.1.31)

申請・届出方法については、下記ページ掲載の 「指定申請の手引」 をご確認ください。
◎障害者・障害児 指定事業所等 申請・届出
PDF形式を開きます◀問い合わせ・提出先はこちら▶

申請書・届出書

(者):障害者総合支援法の様式 ():児童福祉法の様式 ():共通様式
障害者総合支援法 児童福祉法 

エクセル形式を開きます事前協議書(新規指定)
エクセル形式を開きますチェックリスト(事前協議・新規指定) R7.6.1新規より
※指定後の定員変更・所在地変更・単位追加 は、「指定申請の手引」を参考の上、事前協議書(変更)を提出してください
エクセル形式を開きます事前協議書(変更)

エクセル形式を開きます (居宅介護)通院等乗降介助事前協議書(新規・更新・変更)
 エクセル形式を開きます共生型サービスの★チェックリスト・確認表(様式)はこちら R7.2.1より
(厚生労働省)共生型サービス(外部リンク)
エクセル形式を開きます(様式第1号)定・更新・変更申請書、(様式第2号)変更届出書、付表
※変更申請書は、生活介護・就労AB・施設入所の利用定員変更のみ(事前協議必要)
エクセル形式を開きますチェックリスト(新規指定)R7.5.1新規より
エクセル形式を開きますチェックリスト(指定更新)R7.5.1更新より
エクセル形式を開きますチェックリスト(変更届出)R7.2.1変更より
※申請者の変更で、複数のサービス同時に届け出る場合は以下の様式をご利用ください。
エクセル形式を開きます法人一括変更・事業所一覧(様式) PDF形式を開きます 通知はこちら
エクセル形式を開きます(様式第3号)廃止・休止・再開届出、利用者対応記録表

※障害者(児)入所施設

エクセル形式を開きます(様式第4号)指定辞退届出書

報酬関係(加算等)
エクセル形式を開きます(者)(様式第5号)届出書・体制状況一覧表
エクセル形式を開きます(者)加算別紙様式
エクセル形式を開きます(訪問系)特定事業所加算(様式)

エクセル形式を開きます(者)★チェックリスト(加算別添付書類)
 

参考:令和6年度障害福祉サービス等報酬改定について |厚生労働省(mhlw.go.jp)(外部リンク)

報酬関係(加算等)
エクセル形式を開きます(児)(様式第5号) 届出書・体制状況一覧表
エクセル形式を開きます(児)加算別紙様式
エクセル形式を開きます(児)★チェックリスト(加算別添付書類)
 

◎参考:令和6年度障害福祉サービス等報酬改定について|こども家庭庁 (cfa.go.jp)(外部リンク)
 

障害児通所事業所 自己評価はこちら

◎福祉・介護職員処遇改善加算はこちら

※参考様式

<参考様式1> 誓約書
<参考様式2> 設備・備品等一覧表
<参考様式3> 勤務形態一覧表 ※シートを切り取る場合は「選択肢」シートも一緒に
<参考様式4> 経歴書
<参考様式5> 実務経験証明書
<参考様式6> 雇用証明一覧表
<参考様式7> 主たる対象者を特定する理由等
<参考様式8> 掲示事項(苦情解決体制、事故発生時の連絡等)
<参考様式9> 利用予定者名簿
<参考様式10> (者)平均利用者算出表
<参考様式11> 事業計画書、収支予算書
<参考様式12> (就労定着)一般就労移行実績
<参考様式13> (グループホーム)協議会等への報告
<参考様式14> (児)支援プログラム 
PDF形式を開きます 通知はこちら

エクセル形式を開きます 社会保険及び労働保険の適応状況(様式)  PDF形式を開きますリーフレットはこちら PDF形式を開きます通知はこちら
※障害福祉事業を開始する届出書(法人単位で提出)
 追加で事業をする等、開始届変更があった場合は変更届出をしてください。
エクセル形式を開きます (様式第6号)事業等開始届、(様式第6-2号)事業等変更届
◎業務管理体制の整備に関する届出はこちら(法人単位で提出)

(就労継続支援A型)利用者負担減免事業(様式) PDF形式を開きます実施要綱はこちら
 (就労継続支援B型)工賃引き上げ計画シート(様式)(R6.4.2更新)
◎和歌山県の工賃実績の報告(工賃向上計画)はこちら

◎利用日数に係る特例の適応を受ける日中活動サービス等に係る届出はこちら
◎児童福祉施設認可に関する届出はこちら
※対象施設:児童発達支援センター、障害児入所施設

 地域生活支援拠点等について

地域生活支援拠点等の整備とは、障害児者の重度化・高齢化や「親亡き後」を見据え、居住支援のための機能(相談、緊急時の受け入れ・対応、体験の機会・場、専門的人材の確保・養成、地域の体制づくり)を、地域の実情に応じた創意工夫により整備し、障害児者の生活を地域全体で支えるサービスを構築することです。

(厚生労働省)地域生活支援拠点等(外部リンク)


地域生活支援拠点等は事業所の所在する市町村によって位置付けられ、認定を受けた事業所は県(和歌山市所在の事業所は和歌山市)に届け出る必要があります。

その他様式例

身体拘束等の適正化

ワード形式を開きます 身体拘束等の適正化のための指針(案)

(注)この指針は一例です。法人・事業所の規模や理念、利用者の障害特性に応じて、適宜書き換えてください。

障害児通所支援事業所等における安全計画の策定について

PDF形式を開きます 事業所安全計画例
PDF形式を開きます 事業所が行う児童の安全確保に関する取組と実施時期例

(注)この指針は一例です。下記事務連絡を参考に、適宜書き換えてください。
PDF形式を開きます 【事務連絡】障害児通所支援事業所等における安全計画の策定に関する留意事項等について(令和5年7月4日)

 運営規程

(障害者総合支援法)


(児童福祉法)

 サービス提供時必要な参考様式


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