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変更届

変更届

必要書類

以下の変更事項のうち、10*から14* については、変更前にあらかじめ届出、1から9及び10〔卸売販売業及び旧薬種商販売業に関する変更〕については、変更後30日以内に届出が必要となります。

1 変更届書

ワード形式を開きます変更届様式（ワード形式 24キロバイト）

ＰＤＦ形式を開きます変更届様式（PDF形式 67キロバイト）

旧法関係（薬種商販売業、既存配置販売業、特例販売業）変更届様式

ワード形式を開きます変更届（旧法）様式（ワード形式 40キロバイト）

ＰＤＦ形式を開きます変更届（旧法）様式（PDF形式 80キロバイト）

2 管理薬剤師（店舗管理者、営業所管理者、区域管理者）又はその他の薬剤師・登録販売者の変更（週あたり勤務時間数の変更を含む）

  1. 雇用（使用）関係を証する書類
    ワード形式を開きます雇用関係証明書（ワード形式 40キロバイト）
    ＰＤＦ形式を開きます雇用関係証明書（PDF形式 38キロバイト）
  2. 薬剤師または登録販売者の一覧表
    薬局
    ワードファイル表示ボタン資料（ワード形式 45キロバイト）
    ＰＤＦファイル表示ボタン資料（PDF形式 27キロバイト）
    店舗販売業
    ワードファイル表示ボタン資料（ワード形式 45キロバイト）
    ＰＤＦファイル表示ボタン資料（PDF形式 38キロバイト）
  3. 薬剤師・登録販売者勤務ローテーション表
    薬局
    ワード形式を開きます資料（ワード形式 52キロバイト）
    ＰＤＦファイル表示ボタン資料（PDF形式 27キロバイト）
    店舗販売業
    ワードファイル表示ボタン資料（ワード形式 52キロバイト）
    ＰＤＦファイル表示ボタン資料（PDF形式 40キロバイト）
  4. 管理者又は勤務薬剤師等の資格等を証明する書類
    ア 薬剤師免許証及び販売従事登録証の写し（注:薬剤師免許証、販売従事登録証は原本と照合するため持参してください）
    イ 登録販売者を店舗管理者とする場合、アの他にa又はb、及びc

a 業務従事証明書

ワード形式を開きます業務従事証明書（ワード形式 25キロバイト）

ＰＤＦ形式を開きます業務従事証明書（PDF形式 64キロバイト）

ワード形式を開きます業務従事証明書記載例（ワード形式 29キロバイト）

b 実務従事証明書

ワード形式を開きます実務従事証明書（ワード形式 21キロバイト）

ＰＤＦ形式を開きます実務従事証明書（PDF形式 58キロバイト）

ワード形式を開きます実務従事確認書記載例（ワード形式 25キロバイト）

c 勤務状況報告書

エクセル形式を開きます勤務状況報告書（エクセル形式 17キロバイト）
ＰＤＦ形式を開きます勤務状況報告書（PDF形式 44キロバイト）
エクセル形式を開きます勤務状況報告書記載例（エクセル形式 18キロバイト）

なお、過去5年間のうち従事期間が通算して2年に満たないが、従事期間が平成21年6月1日以降から通算して2年以上であり、かつ、過去に店舗管理者等として業務に従事した経験がある登録販売者を店舗管理者等にしようとする場合、アの他にd又はe

d 業務従事確認書

ワード形式を開きます業務従事確認書（ワード形式 25キロバイト）

ＰＤＦ形式を開きます業務従事確認書（PDF形式 68キロバイト）

ワード形式を開きます業務従事確認書記載例（ワード形式 30キロバイト）

e 実務従事確認書

ワード形式を開きます実務従事確認書（ワード形式 21キロバイト）

ＰＤＦ形式を開きます実務従事確認書（PDF形式 61キロバイト）

ワード形式を開きます実務従事確認書記載例（ワード形式 25キロバイト）

3 開設者、管理薬剤師（店舗管理者、営業所管理者、区域管理者）、管理者以外の薬剤師・登録販売者の氏名（法人の場合その名称）の変更

  1. 開設者の氏名変更であって個人の場合は、戸籍謄本又は抄本、法人の場合は 登記事項証明書
    （注:管理薬剤師、その他の薬剤師の氏名変更の場合は、変更を証する書類を受付窓口で提示してください。【例:住民票、運転免許証等】）

4 開設者、管理薬剤師（店舗管理者、営業所管理者、区域管理者）の住所（法人の場合主たる事務所の所在地）の変更

  1. 個人の場合、添付書類不要
  2. 開設者の住所変更であって法人の場合、登記事項証明書

5 薬事に関する業務に責任を有する役員の変更

  1. 登記事項証明書
  2. 法人の組織図
    ワードファイル表示ボタン資料（ワード形式 26キロバイト）
    ＰＤＦファイル表示ボタン資料（PDF形式 33キロバイト）
  3. (新役員が法第5条第3号ヘに該当するおそれがある場合)新役員の医師の診断書等
    ワード形式を開きます診断書様式（ワード形式 31キロバイト）
    ＰＤＦ形式を開きます診断書様式（PDF形式 43キロバイト）

6 構造設備の主要部分（店舗面積の変更、調剤室（試験室）の面積・位置の変更等）の変更、放射性医薬品を取り扱うときは、その種類・その取り扱いに必要な設備の概要 〔薬局・卸のみ〕

  1. 変更前、変更後の平面図
  2. 変更後の構造設備の概要書
    薬局
    （ワードファイル表示ボタン資料（ワード形式 59キロバイト）・ＰＤＦファイル表示ボタン資料（PDF形式 40キロバイト））
    卸売販売業
    （ワードファイル表示ボタン資料（ワード形式 47キロバイト）・ＰＤＦファイル表示ボタン資料（PDF形式 32キロバイト））
    店舗販売業
    （ワードファイル表示ボタン資料（ワード形式 47キロバイト）・ＰＤＦファイル表示ボタン資料（PDF形式 36キロバイト））

7 通常の営業日及び営業時間

  1. 薬剤師・登録販売者勤務ローテーション表
    薬局
    （ワード形式を開きます資料（ワード形式 52キロバイト）・ＰＤＦファイル表示ボタン資料（PDF形式 32キロバイト））
    店舗販売業
    （ワードファイル表示ボタン資料（ワード形式 52キロバイト）・ＰＤＦファイル表示ボタン資料（PDF形式 40キロバイト））

8 販売・授与する医薬品の区分

  1. 変更後の構造設備の概要書
    薬局
    （ワードファイル表示ボタン資料（ワード形式 59キロバイト）・ＰＤＦファイル表示ボタン資料（PDF形式 40キロバイト））
    卸売販売業
    （ワードファイル表示ボタン資料（ワード形式 47キロバイト）・ＰＤＦファイル表示ボタン資料（PDF形式 32キロバイト））
    店舗販売業
    （ワードファイル表示ボタン資料（ワード形式 47キロバイト）・ＰＤＦファイル表示ボタン資料（PDF形式 36キロバイト））

9 兼営事業の種類の変更

  1. 添付書類は不要

10 *薬局・店舗・営業所の名称 〔旧薬種商販売業及び卸売販売業については、変更後30日以内の届出〕

  1. 添付書類は不要

11 *相談時・緊急時の連絡先 〔ただし、卸売販売業については、変更後30日以内の届出〕

  1. 添付書類は不要

12 *〔薬局・店舗販売業対象〕 薬剤師不在時間の有無

  1. 有にする場合、薬剤師不在時間における業務手順書の作成、薬局内及び外の見やすい場所等への不在時間等の掲示及び、薬剤師不在時に調剤室等の閉鎖を行う必要があります。
  2. 参考通知（平成29年9月26日付薬生発0926第10号（医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則の一部を改正する省令等の施行等について））

13*〔薬局対象〕 健康サポート薬局である旨の表示の有無

  1. 健康サポート薬局届出書類チェックシート（平成28年2月12日付薬生0212第5号（医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則の一部を改正する省令等の施行等について ）に記載している書類

14 *〔薬局・店舗・旧薬種商販売業対象〕 特定販売の実施の有無、特定販売を行う際に使用する通信手段、特定販売を行う医薬品の区分、特定

販売を行う時間、営業時間のうち特定販売のみを行う時間、特定販売の広告に正式名称と異なる名称を表示する場合はその名称、主たるホームページアドレス、特定販売のみを行う時間がある場合は適切な監督に必要な設備の概要

  1. 特定販売に関する事項
    （ワードファイル表示ボタン資料（ワード形式 55キロバイト）ＰＤＦファイル表示ボタン資料（PDF形式 43キロバイト）ＰＤＦファイル表示ボタン記載例（PDF形式 503キロバイト））

手数料

不要

申請先

  • 和歌山市内の卸売販売業、配置販売業は、県庁薬務課へ、和歌山市内の店舗販売業は、和歌山市保健所に申請することになります。
    和歌山市内の店舗販売業の手続き方法等は、和歌山市保健所（073-433-2261）にお問い合わせ下さい。
  • 和歌山市外は、所轄の保健所（支所）へ1部

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