肝炎治療に対する医療費助成について

和歌山県では、肝硬変や肝がんの予防、健康の保持を目的として、B型肝炎ウイルス及びC型ウイルス性肝炎に対する抗ウイルス治療（インターフェロン治療、インターフェロンフリー治療及び核酸アナログ製剤治療）の医療費の一部を助成しています。

詳しくは医療費助成に関するリーフレットをご覧下さい。（PDF形式 200キロバイト）

肝炎医療費助成の申請について

対象となる医療

C型ウイルス性肝炎のインターフェロン治療及びインターフェロンフリー治療並びにB型肝炎のインターフェロン治療及び核酸アナログ製剤治療で、保険適用となっているもの。当該治療を行うための初診料、再診料、検査料、入院料等が該当します。（詳しくは肝炎治療受給者証の使い方についてのリーフレットを確認ください。（PDF形式 966キロバイト））

助成の対象とならないもの

• 入院時食事療養費や入院時生活療養費
• B型慢性肝疾患に対する核酸アナログ製剤「バラクルード錠0.5mg（成分名：エンテカビル水和物）」の長期収載品の選定療養における特別の料金（当該長期収載品の薬価から、当該長期収載品の後発医薬品のうち最も薬価が高いものの薬価を控除して得た価格に4分の1を乗じて得た価格）

　参考：厚生労働省ホームページ

　後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）の選定療養について（外部リンク）

• 抗ウイルス治療（インターフェロン治療、インターフェロンフリー治療及び核酸アナログ製剤治療）との関係が認められない費用

申請窓口

お住まいの地域を管轄する保健所に必要書類を添えて申請手続きをしてください。 審査の結果、認定された方には「肝炎治療受給者証」を交付します。 受給者証に記載された医療機関に受診する際に「肝炎治療受給者証」を提示することで助成を受けることができます。

申請時の書類

1. 肝炎治療受給者証交付申請書（受給者証に記載されていない医療機関では助成を受けることはできません。）
2. 肝炎治療受給者証交付申請に係る診断書又は確認書
3. 助成を受けようとする方の氏名が記載された被保険者証の写し（市町村民税額合算対象除外希望者がある場合は、申請者の配偶者及び除外希望者の分も必要 ）
4. 世帯全員が記載された住民票の写し（コピーされたものは不可、市町村民税額合算対象除外希望者がある場合は続柄が分かるもの）
5. 世帯全員分の市町村民税（所得割）課税年額を証明する書類
   様式は下記「各種様式」からダウンロードできます。

• 補足

インターフェロンフリー治療の診断書は、一般社団法人日本肝臓学会肝臓専門医と和歌山県肝炎治療特別促進事業に係る登録医として承認を受けた医師にのみ作成できます。

自己負担額限度額

世帯の市町村民税（所得割）課税年額 によって自己負担額（月額）が変わります。

• 甲
  世帯の市町村民税（所得割）課税年額
  235,000円以上
  自己負担限度額（月額）
  20,000円
• 乙
  世帯の市町村民税（所得割）課税年額
  235,000円未満
  自己負担限度額（月額）
  10,000円
   
• 補足
  世帯全員分の市町村民税（所得割）課税年額を証明する書類 の提出がなされない場合は、自己負担限度額は甲区分（月額自己負担限度額 20,000円）を適用することとなりますのでご留意ください。

助成期間

原則として、申請書を受理した月の初日から1年間以内です。ただし、インターフェロン治療については、一定の要件を満たした場合、その理由によって延長が認められます。
また、核酸アナログ製剤治療については、医師が必要と認めた場合、更新が認められます。

申請開始時期及び申請窓口

保健所一覧

保健所名	所在地	TEL	管轄区域
岩出保健所	岩出市高塚209	0736-61-0023	紀の川市・岩出市
橋本保健所	橋本市高野口町名古曽927	0736-42-0491	橋本市・伊都郡
海南保健所	海南市大野中939	073-482-0600	海南市・海草郡
湯浅保健所	有田郡湯浅町湯浅2355-1	0737-64-1291	有田市・有田郡
御坊保健所	御坊市湯川町財部859-2	0738-22-3481	御坊市・日高郡（みなべ町を除く。）
田辺保健所	田辺市朝日ヶ丘23-1	0739-26-7933	田辺市・みなべ町・西牟婁郡
新宮保健所	新宮市緑ヶ丘2-4-8	0735-21-9630	新宮市・東牟婁郡（串本町・古座川町を除く。）
新宮保健所串本支所	東牟婁郡串本町西向193	0735-72-0525	串本町・古座川町
和歌山市保健所	和歌山市吹上5-2-15	073-488-5118	和歌山市

詳しくは最寄りの保健所または健康推進課にお問い合わせください。

各種様式 （プリントアウトの際はA4サイズで出力してください。）

申請書

• 肝炎治療受給者証の交付申請書（インターフェロン治療）様式1号の1
  様式1-1（INF交付申請）（ワード形式 50キロバイト）
  様式1-1（INF交付申請書）（PDF形式 71キロバイト）


• 肝炎治療受給者証の交付申請書（インターフェロンフリー治療）様式1号の2
  様式1-2（INFフリー交付申請書）（ワード形式 50キロバイト）
  様式1-2（INFフリー交付申請書）（PDF形式 71キロバイト）
   
• 肝炎治療受給者証の交付申請書（核酸アナログ製剤治療）様式1号の3
  様式1-3（核酸アナログ交付申請書）（ワード形式 50キロバイト）
  様式1-3（核酸アナログ交付申請書）（PDF形式 73キロバイト）

診断書・確認書

• 肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）の交付申請に係る診断書：新規（様式2号の1）
  様式2号の1（エクセル形式46キロバイト）
  様式2号の1（PDF形式62キロバイト）
• 肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）の交付申請に係る診断書：2回目（様式2号の2）
  様式2号の2（エクセル形式46キロバイト）
  様式2号の2（PDF形式 65キロバイト）
• 肝炎治療受給者証（Ｂ型慢性活動性肝炎に対する3回目のインターフェロン治療）の交付申請に係る診断書：3回目（様式2号の3）
  様式2号の3（エクセル形式 22キロバイト）
  様式2号の3（PDF形式 52キロバイト）
• 肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の交付申請に係る診断書：新規（様式2号の4）
  様式2号の4（エクセル形式 27キロバイト）
  様式2号の4（PDF形式 57キロバイト）
• 肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の交付申請に係る診断書：更新（様式2号の5）
  様式2号の5（エクセル形式エクセル形式 26キロバイト）
  様式2号の5（PDF形式 54キロバイト）
• 肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の更新申請に係る確認書（様式2号の10）
  平成29年4月1日から更新申請の簡略化が行われました。詳しくは核酸アナログ更新申請の簡略化のお知らせ（PDF形式 531キロバイト）をご覧ください。 （確認書Ｑ＆Ａ（PDF形式 586キロバイト））　

　様式2号の10（エクセル形式エクセル形式 29キロバイト）
　様式2号の10（PDF形式PDF形式 138キロバイト）

• 肝炎治療受給者証（非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療）の交付申請に係る診断書：新規（様式2号の6）
  様式2号の6（エクセル形式 24キロバイト）
  様式2号の6（PDF形式 58キロバイト）
• 肝炎治療受給者証（非代償性肝硬変を除く インターフェロンフリー治療）の交付申請に係る診断書：再治療（様式2号の7）
  平成28年3月11日からインターフェロンフリー治療の再治療が助成の対象となりました。
  詳しくは、インターフェロンフリー再治療申請に関するフロー図（PDF形式 79キロバイト）を参照ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様式2号の7（エクセル形式 24キロバイト）　
  様式2号の7（PDF形式）（PDF形式 62キロバイト）
• インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書（様式2号の8）（申請の流れについては、インターフェロンフリー再治療申請に関するフロー図（PDF形式 79キロバイト）を参照ください。）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様式2号の8（エクセル形式 18キロバイト）
  様式2号の8（PDF形式 55キロバイト）
• 意見書に係る必要な検査所見等（関連文書）
  関連文書（PDF形式 78キロバイト）
• 肝炎治療受給者証（非代償性肝硬変に対する インターフェロンフリー治療）の交付申請に係る診断書（様式2号の9）
  平成31年4月1日から非代償性肝硬変に対する インターフェロンフリー治療が助成の対象となりました。
  様式2号の9（エクセル形式 29キロバイト）
  様式2号の9（PDF形式 61キロバイト）

その他様式

• 肝炎治療受給者証変更交付申請書（様式6号）
  様式6号（ワード形式ワード形式 52キロバイト）
  様式6号（PDF形式PDF形式 140キロバイト）
• 肝炎治療受給者証再交付申請書（様式7号）
  様式7号（ワード形式ワード形式 24キロバイト）
  様式7号（PDF形式PDF形式 96キロバイト）
• 肝炎治療受給者証返還届（様式9号）
  様式9号（ワード形式ワード形式 24キロバイト）
  様式9号（PDF形式PDF形式 104キロバイト）
• 肝炎治療費交付申請書（様式10号）
  様式10号（ワード形式ワード形式 59キロバイト）
  様式10号（PDF形式PDF形式 73キロバイト）
• 肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）有効期間延長申請書（72週投与用）（様式11号）
  様式11号（エクセル形式エクセル形式 41キロバイト）
  様式11号（PDF形式PDF形式 120キロバイト）
• 肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）有効期間延長申請書（2か月延長用）（様式12号）
  様式12号（エクセル形式エクセル形式 29キロバイト）
  様式12号（PDF形式）（PDF形式 78キロバイト）

インターフェロンフリー治療に係る診断書について

インターフェロンフリー治療についての診断書を作成できる医師は、次のどちらかの要件を満たす医師となります。

1. 一般社団法人日本肝臓学会肝臓専門医
   日本肝臓学会肝臓専門医（一般社団法人日本肝臓学会ホームページ）（外部リンク）
2. 和歌山県肝炎治療特別促進事業に係る登録医として承認を受けた医師（補足1）
   肝炎治療特別促進事業における和歌山県登録医一覧（PDF形式 132キロバイト） （令和6年8月28日現在）

(補足1)和歌山県肝炎治療特別促進事業に係る登録医とは

肝臓専門医以外に、インターフェロンフリー治療についての診断書を作成できる医師として、下記のどちらかの条件を満たし、和歌山県に登録医として承認を受けた医師です。

1.肝疾患診療連携拠点病院又は肝疾患に関する専門医療機関において肝疾患診療を行っている一般財団法人日本消化器病学会専門医で、和歌山県が指定する研修会を年1回以上受講し、和歌山県に登録したもの

2.肝炎医療費助成に対する診断書を過去1年間に5件以上作成している医師で、和歌山県が指定する研修会を年1回以上受講し、和歌山県に登録したもの

登録後は、有効期間中2回以上和歌山県が指定する研修を受講し、更新申請をする必要があります。（有効期間が2年未満の場合は1回以上）

令和5年度 和歌山県指定の研修会（医師対象）

C型肝炎インターフェロンフリー治療に係る研修会（今年度の研修会は終了しました。）

関連ファイル

• 様式1-1（INF交付申請） (ワード形式 50キロバイト)
• 様式1-2（INFフリー交付申請書） (ワード形式 50キロバイト)
• 様式1-3（核酸アナログ交付申請書） (ワード形式 50キロバイト)
• 様式1-1（INF交付申請書） (ＰＤＦ形式 71キロバイト)
• 様式1-2（INFフリー交付申請書） (ＰＤＦ形式 71キロバイト)
• 様式1-3（核酸アナログ交付申請書） (ＰＤＦ形式 73キロバイト)
• 受講申込書 (ワード形式 23キロバイト)
• 受講申込書 (ＰＤＦ形式 461キロバイト)
• 登録医の申請について (ＰＤＦ形式 450キロバイト)
• 診断書作成フロー (ＰＤＦ形式 99キロバイト)
• 肝炎治療特別促進事業における和歌山県登録医一覧 (ＰＤＦ形式 132キロバイト)