「訪問看護指示書」の作成を郵送で申し込みされる際は、以下の注意事項をご確認のうえ、ご依頼ください。

＜注意事項＞

• 作成できるのは、当院外来通院中の患者さんのみです
• 作成依頼後の進捗状況について、問い合わせはご遠慮ください
• 「診断書等申込書」に必要事項をご記入ください
• 連絡先には必ず電話番号を記入ください

　なお、事業所様への問い合わせを行う場合があるので、事業所名と電話番号を「電話2」欄に記入ください

• 記入済みの「診断書等申込書」と「切手460円分※を貼付した返信用封筒」を同封してください
   

  ※2024年10月1日から郵便料金が改定される関係で、返信用封筒の切手料金を変更しています。

  ※詳しくは日本郵便株式会社の発表をご確認ください。（外部リンク）

  　https://www.post.japanpost.jp/service/2024fee_change/index.html（外部リンク）

＜訪問看護指示書の作成手順＞

1. 訪問看護指示書記入依頼書（PDF・Excel）に必要事項を記入し、当院業務課宛郵送してください
2. 指示書が出来上がりましたら、電話連絡を希望されている方については、訪問看護事業所若しくは患者さんご本人やご家族に連絡いたします
3. 指示書の郵送は、返信用封筒（460円分切手貼付）同封の方のみです
4. 指示書は、訪問看護事業所様若しくは、患者さんご本人やご家族の方が受診時に受け取ることもできます

【郵送先】

　〒643－0811

　和歌山県有田郡有田川町庄31番地

　和歌山県立こころの医療センター　業務課

【問合せ先】

　Tel　0737－52－3221

　和歌山県立こころの医療センター　業務課

関連ファイル

• 01　診断書等申込書 (ＰＤＦ形式 47キロバイト)
• 01　診断書等申込書 (エクセル形式 163キロバイト)
• 02　訪問看護指示書 (ＰＤＦ形式 59キロバイト)
• 02　訪問看護指示書 (エクセル形式 34キロバイト)
• 03　特別訪問看護指示書 (ＰＤＦ形式 49キロバイト)
• 03　特別訪問看護指示書 (エクセル形式 25キロバイト)