妊孕性温存治療、温存後生殖補助医療に対する助成は以下のとおりです

将来こどもを産み育てることを望む小児・AYA世代がん患者さん等に対して、がん治療等の開始前に行う生殖機能（妊孕性）温存治療、温存後生殖補助医療に必要な費用の一部を助成することにより、将来に希望を持ってがん治療等に取り組むことができるよう支援します。

案内チラシ  ※R6.3.29更新

■ 実施要綱

和歌山県小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存治療費等助成事業実施要綱（R5.5.29改正）　
 

（参考）厚生労働省「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業実施要綱（R6.3.25改正） 

　　　小児・AYA 世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に関するＱ＆Ａ（都道府県用 第4版）　
　○厚生労働省リーフレット（妊孕性温存療法）

　○厚生労働省リーフレット（温存後生殖補助医療）　

1．妊孕性温存治療費助成の対象者

以下の1～8のすべてに該当する方

1. 申請日において、和歌山県内に住所を有する方

2. 対象となる治療の凍結保存時に43歳未満の方

3．知事が指定した医療機関で妊よう性温存治療を受けられた方

4．「2．対象となる原疾患」のいずれかの治療を受ける方

5．申請を行う当該妊孕性温存治療について、治療期間を同じくして他の制度の助成による助成金等の交付を受けていない方

6．指定医療機関から妊孕性温存治療を受けることの説明を受け、同意された方

7．国の「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」実施要綱に基づく研究への情報提供に同意された方

8．妊孕性温存治療に伴う影響について評価が行われ、生命予後に与える影響が許容されると認められた方

2．妊孕性温存治療費助成の対象となる原疾患

　1．ガイドライン※の妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療

　2．長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患

　3．造血幹細胞移植が実施される非がん疾患（再生不良性貧血など）

　4．アルキル化剤が投与される非がん疾患（全身性エリテマトーデスなど）

※「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン 」（一般社団法人日本癌治療学会）
http://www.jsco-cpg.jp/fertility/（外部リンク）

3．妊孕性温存治療費助成の助成上限額

一人につき通算2回まで助成
申請を行う当該妊孕性温存治療について、他制度と重複した申請は不可

妊孕性温存療法及び初回の凍結保存に要した医療保険適用外費用が対象

対象となる治療	助成上限額
胚（受精卵）凍結に係る治療	35万円
未受精卵子凍結に係る治療	20万円
卵巣組織凍結に係る治療	40万円
精子凍結に係る治療	3万円
精巣内精子採取術による精子凍結に係る治療	35万円

4．温存後生殖補助医療費助成の対象者

　以下の1～9のすべてに該当する方

　1. 申請日において、和歌山県内に住所を有する方
　2．知事が指定した医療機関で温存後生殖補助医療を受けられた方
　3．夫婦のいずれかが、妊孕性温存治療後、凍結した検体を用いて生殖補助医療を受けた方
　4. 温存後生殖補助医療の治療期間初日の妻の年齢が43歳未満の夫婦

　5．婚姻関係の確認がなされた者（事実婚を含む）

　6．指定医療機関から温存後生殖補助医療を受けることの説明を受け、同意された方
　7．温存後生殖補助医療に伴う影響について評価が行われ、生命予後に与える影響が許容されると認められた方

　8．国の「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」実施要綱に基づく研究への情報提供に同意された方
　9．申請を行う当該温存後生殖補助医療について、治療期間を同じくして他の制度の助成による助成金等の交付を受けていない方

5．温存後生殖補助医療費助成の助成上限額

（助成回数）

　治療期間初日の妻の年齢が40歳未満：通算6回まで助成

　治療期間初日の妻の年齢が40歳以上：通算3回まで助成
（助成対象外）

　・申請を行う当該温存後生殖補助医療について、他制度と重複した申請は不可

　・卵胞が発育しない、又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により治療中止した場合
　・夫婦以外の第三者からの精子・卵子・胚の提供によるもの
　・借り腹（夫婦の精子と卵子を使用できるが、子宮摘出等により妻が妊娠できない場合に、夫の精子と妻の卵子を体外受精して得た胚を、妻以外の第三者の子宮に注入し、当該第三者が妻の代わりに妊娠・出産するものをいう。）によるもの
    ・代理母（妻が卵巣と子宮を摘出した場合等、妻の卵子が使用できない、かつ、妻が妊娠できない場合に、夫の精子を妻以外の第三者の子宮に医学的な方法で注入して、当該第三者が妻の代わりに妊娠・出産するものをいう。）によるもの

　・夫婦のいずれもが、妊孕性温存治療を受けた後、凍結した検体を用いて生殖補助医療を受けた場合、夫婦の一方のみが助成対象となり、それぞれが別に助成を受けることはできない

対象となる治療	助成上限額
凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療	治療に要した費用が10万円以上の場合は、10万円又は当該費用に100分の55を乗じて得た額（算出した金額に1円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てた額）のいずれか大きい額（13万7千5百円を上限）とし、治療に要した費用が10万円未満の場合は、1回の治療に要した費用とする。
凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療	25万円　※1
凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療	30万円　※1～4
凍結した精子を用いた生殖補助医療	30万円　※1～4

※1 以前に凍結した胚を解凍して胚移植を実施する場合の助成上限額については、治療に要した費用が10万円以上の場合は、10万円又は当該費用に100分の55を乗じて得た額（算出した金額に1円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てた額）のいずれか大きい額（13万7千5百円を上限）とし、治療に要した費用が10万円未満の場合は、1回の治療に要した費用とする。
※2 人工授精を実施する場合の助成上限額については1万円
※3 採卵したが卵が得られない、又は状態の良い卵が得られないため中止した場合の助成上限額については、治療に要した費用が10万円以上の場合は、10万円又は当該費用に100分の55を乗じて得た額（算出した金額に1円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てた額）のいずれか大きい額（13万7千5百円を上限）とし、治療に要した費用が10万円未満の場合は、1回の治療に要した費用とする。
※4 卵胞が発達しない、又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により治療中止した場合は対象外

6．申請に必要な書類

●以下の様式により申請願います。

　なお、妊孕性温存治療費と温存後生殖補助医療費の助成申請では、提出いただく書類が異なります。

　詳しくは、小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存治療費等助成事業実施要綱をご確認いただくか、健康推進課までお問い合わせください。

　（1）和歌山県小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存治療費等助成申請書（妊孕性温存治療分）（様式第1-1号）

　（2）和歌山県小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存治療費等助成申請書（温存後生殖補助医療分）（様式第2-1号）
　（3）和歌山県小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存治療実施証明書（様式第1-2号 及び 様式第1-4号）
　（4）和歌山県小児・AYA世代がん患者等温存後生殖補助医療実施証明書（様式第2-2号）

　（5）和歌山県小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存治療費等助成事業に係る領収金額内訳証明書（妊孕性温存療法実施医療機関の連携機関）（様式第1-3号）

　（6）和歌山県小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存治療費等助成事業に係る領収金額内訳証明書（温存後生殖補助医療実施医療機関の連携機関）（様式第2-3号）  
　（7）事実婚関係に関する申立書（妊孕性温存治療） （様式第3-1号）

　（8）事実婚関係に関する申立書（温存後生殖補助医療） （様式第3-2号）
　（9）和歌山県内に住所を有していることが確認できるもの（住民票を提出する場合はマイナンバーの記載がないものに限ります。）
　（10）助成の対象となる妊孕性温存治療費又は温存後生殖補助医療の ①領収書の写し、②治療の内訳の分かる診療明細書の写し
 

※　①領収書の写し、②治療の内訳の分かる診療明細書の写しについて 、助成対象の治療の一部を指定医療機関とは別の機関で実施し、当該医療機関に対して支払いを行った場合において、当該費用も含めて助成を求めるときは、治療と費用の内容が分かる領収書等の写しに限ります。ただし、領収書等に当該内容の記載がない場合は、和歌山県小児・AYA 世代がん患者等妊孕性温存治療費等助成事業に係る領収金額内訳証明書（様式第1－3号又は様式第2－3号）を添えて、申請してください。

 ※　温存後生殖補助医療費の助成申請をされる方で、妊孕性温存療法研究促進事業開始前（令和3年3月以前）に妊孕性温存療法を行っている場合は、県要綱第4条第1項第2号に定める原疾患の治療内容を行うために、妊孕性温存療法指定医療機関（必ずしも妊孕性温存療法実施時点において認められている必要はありません）において妊孕性温存療法を行ったことが確認できる書類が別途必要となります。詳しくは、健康推進課までお問い合わせください。

7．指定医療機関の申請

　本事業の指定医療機関の指定を受けようとする医療機関は、指定医療機関指定申請書（様式第6号）を県に提出してください。

　また、申請内容に変更等があった場合は速やかに指定医療機関変更・辞退届出書（様式第7号）を県に提出してください。

　
（1）本事業の指定要件については以下のとおりです。

　① 本事業の妊孕性温存療法実施医療機関（検体保存機関）として、日本産科婦人科学会又は日本泌尿器科学会が承認（仮承認を含む)した医療機関のうち、国実施要綱7（（4）（5）を除く。）に定める事項を実施できる医療機関

　② 本事業の温存後生殖補助医療実施医療機関として、日本産科婦人科学会が承認（仮承認を含む）した医療機関のうち、国実施要綱7（（3）、（5）を除く。）に定める事項を実施できる医療機関
   　ただし、令和5年9月30日までは、日本産科婦人科学会が医療機関を承認するまでの期間については、①の医療機関のうち、国実施要綱7（4）に定める事項を実施できる医療機関を温存後生殖補助医療実施医療機関として、指定することができる。なお、令和5年9月30 日までに都道府県知事の指定を受けた指定医療機関は、令和5年4月1 日以後であれば、指定医療機関の指定を受けていたものとみなすことができる。

（2）申請・届出様式

　・指定医療機関指定申請書（様式第6号）　

　・指定医療機関変更・辞退届出書（様式第7号）　

8．和歌山県内の指定医療機関　

・指定医療機関は随時更新予定です。　

指定医療機関名（妊孕性温存療法）	所在地
うつのみやレディースクリニック	和歌山市美園町5丁目4－20
日本赤十字社和歌山医療センター	和歌山市小松原通四丁目20番地

指定医療機関名（温存後生殖補助医療）	所在地
うつのみやレディースクリニック	和歌山市美園町5丁目4－20
日本赤十字社和歌山医療センター（※）	和歌山市小松原通四丁目20番地

9. 申請窓口・お問合せ先

和歌山県福祉保健部健康局健康推進課 がん・疾病対策班

〒640-8585 和歌山市小松原通一丁目1番地

TEL 073-441-2640　 FAX 073-428-2325

10. 注意事項

　1. 助成決定及び助成金額は、和歌山県福祉保健部健康局健康推進課から文書で通知します。

　2. 書類に不備がある場合は、助成金を交付できないことがありますので、ご注意ください。

　3. 助成金を支給できない場合は、文書でその理由を付して通知します。

　4. 医療機関によっては、様式第1-2号、様式第1-3号、様式第1-4号、様式第2-2号及び様式第2-3号の発行に費用がかかる場合がありますが、その費用は自己負担となります（助成対象外）。

　5. 本事業は、妊孕性温存治療、温存後生殖補助医療に要した医療費を申請に基づき和歌山県が助成するものであり、がん等の治療、妊孕性温存治療及び温存後生殖補助医療、またがん等の治療後の妊娠等、その医療内容について和歌山県が保証し、又は責任を負うものではありません。

11. 市町村が実施する妊孕性温存治療費、温存後生殖補助医療費の助成

12. その他

がん患者さん等の生殖機能温存治療に関して情報が得られるサイト（主なもの）

■ 国立がんセンターがん情報サービスホームページ （外部リンク）

■ 日本・がん生殖医療学会ホームページ （外部リンク）

■ 和歌山県がん・生殖医療ネットワーク（外部リンク）

（外部リンク）