生活保護法指定医療機関申請手続き

生活保護法による医療機関・助産師・施術者の指定

医療機関(助産師、施術者を含む)が生活保護を受給されている方に医療(医療扶助)を提供される場合には、事前に生活保護法による指定を受けていただく必要があります。

また、生活保護法による指定を受けた医療機関は、名称等に変更が生じた場合や事業を廃止・休止・再開等した場合には、10日以内に各種届出をしていただく必要があります。

※医科、歯科、調剤薬局の医療機関は申請・届出が簡素化されます。生活保護法の指定医療機関に係る各種申請と同時に、保険医療機関、又は保険薬局の指定を受けようとする場合は、近畿厚生局和歌山事務所を経由して届け出ることができます。その場合は保険医療機関及び保険薬局の指定並びに保険医及び保険薬剤師の登録に関する省令の定める様式に併記してください。その際、振興局・市福祉事務所へのご提出は不要になります。

参考PDF形式を開きますリーフレット(PDF形式 375キロバイト)をご確認ください。

詳しくは近畿厚生局ホームページ(外部リンク)を参照してください。

各種申請書(届書)

各種申請書の一覧より様式をダウンロードすることができます。

各様式の2ページ目に記載要領がございますのでご確認ください。

各種申請書の一覧

提出書類

様式 記入例

添付書類

申請(届出)が必要な場合

医療機関指定申請書

  • 申請書

リッチテキストファイル形式を開きます第47号様式(リッチテキストファイル形式 155キロバイト)
PDF形式を開きます第47号様式(PDF形式 79キロバイト)

  • 誓約書

リッチテキストファイル形式を開きます第47号様式の2(リッチテキストファイル形式 139キロバイト)
PDF形式を開きます第47号様式の2(PDF形式 79キロバイト)

  • 申請書

PDF形式を開きます第47号様式【記入例】(PDF形式 88キロバイト)

  • 誓約書

PDF形式を開きます第47号様式の2【記入例】(PDF形式 82キロバイト)

不要
  • 新たに指定を受ける場合
  • 医療機関コードが変更になった場合

助産師・施術者指定申請書

  • 申請書

リッチテキストファイル形式を開きます第48号様式の4(リッチテキストファイル形式 130キロバイト)
PDF形式を開きます第48号様式の4(PDF形式 104キロバイト)

  • 誓約書

リッチテキストファイル形式を開きます第48号様式の5(リッチテキストファイル形式 137キロバイト)
PDF形式を開きます第48号様式の5(PDF形式 76キロバイト)

- 免許証の写し
  • 新たに指定を受ける場合
  • 医療機関コードが変更になった場合
変更届書

リッチテキストファイル形式を開きます第49号様式(リッチテキストファイル形式 73キロバイト)

PDF形式を開きます第49号様式(PDF形式 48キロバイト)

PDF形式を開きます第49号様式【記入例】(PDF形式 55キロバイト) 不要

医療機関コードの変更がない場合に限ります。

  • 医療機関の名称を変更した場合
  • 医療機関の管理者を変更した場合(訪看については、変更後の管理者氏名、生年月日および住所を変更届に記載してください。)
  • 医療機関の所在地の地名(番地)が地番整理などにより変更した場合
  • 訪看については、開設者の住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)を変更した場合
廃止・休止届書

リッチテキストファイル形式を開きます第50号様式(リッチテキストファイル形式 73キロバイト)

PDF形式を開きます第50号様式(PDF形式 47キロバイト)

PDF形式を開きます第50号様式【記入例】(PDF形式 102キロバイト)

不要

  • 医療機関を廃止した場合
  • 医療機関の開設者(個人)が死亡した場合
  • 医療機関を休止した場合

以下の場合、廃止届とともに指定申請書の提出が必要です。

  • 医療機関が移転した場合
  • 医療機関の開設者を変更した場合(例:個人から法人、個人Aから個人B、親から子)
    ※法人の代表者変更の場合は不要。
  • 医療機関の規模を変更した場合(例:診療所から病院)
再開届書

リッチテキストファイル形式を開きます第51号様式(リッチテキストファイル形式 66キロバイト)

PDF形式を開きます第51号様式(PDF形式 44キロバイト)

- 不要
  • 休止していた医療機関を再開した場合
処分届書

リッチテキストファイル形式を開きます第52号様式(リッチテキストファイル形式 57キロバイト)

PDF形式を開きます第52号様式(PDF形式 42キロバイト)

- 不要
  • 生活保護法施行規則第14条第3項に規定する処分を受けた場合
辞退届書

リッチテキストファイル形式を開きます第53号様式(リッチテキストファイル形式 66キロバイト)

PDF形式を開きます第53号様式(PDF形式 45キロバイト)

- 不要
  • 指定を辞退しようとする場合
30日以上の予告期間が必要です。

申請書(届書)の提出先等

  • 医療機関の所在地が和歌山市以外の市、もしくは郡部(町村)にある場合
    医療機関の所在地を管轄する振興局・市福祉事務所へご提出ください。
    ※各振興局・各市福祉事務所の詳細については、福祉事務所等一覧をご覧ください。
  • 近畿厚生局和歌山事務所に経由して届出をする場合は、振興局・市福祉事務所へご提出は不要になります。
  • ※助産師及び施術者に関する届出内容及び提出先については、各振興局・各市福祉事務所 又は
     和歌山県福祉保健総務課までお問い合わせください。
     
  • 医療機関の所在地が和歌山市にある場合
    申請先および申請様式が異なりますので、詳しくは以下までお問い合わせください。
    〒640-8511
    和歌山市七番丁23番地(和歌山市役所東庁舎1階)
    和歌山市役所福祉局社会福祉部生活支援課医療・介護班
    TEL:073-435-1205(直通)

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