原爆被爆者に関する援護 各種申請等様式について

各種申請等様式について

• 被爆者健康手帳交付申請関係
  被爆者健康手帳交付申請書
  被爆者健康手帳再交付申請書
  被爆者居住地（氏名）変更届
• 原爆症認定申請関係
  原爆症認定申請書
  意見書

原爆症認定申請の添付書類の確認のための一覧表

• 諸手当申請関係
  医療特別手当認定申請書
  診断書（医療特別手当用）
  健康管理手当認定申請書
  診断書（健康管理手当用）
  診断書（健康管理手当更新用）
  介護手当支給申請書
  診断書（介護手当用）
  葬祭料支給申請書
  手当受給権者死亡届
  手当証書紛失届
• 医療費払い戻し関係
  一般疾病医療費支給申請書
  一部負担金相当額支給申請書
  介護保険利用被爆者助成金支給申請書（PDF形式 40キロバイト）
• 介護保険利用被爆者助成関係
  介護保険利用被爆者助成受給資格認定申請書（PDF形式 46キロバイト）
• 被爆者一般疾病医療機関指定関係
  被爆者一般疾病医療機関指定申請書（PDF形式 31キロバイト）
  被爆者一般疾病医療機関指定変更届
  被爆者一般疾病医療機関指定辞退届
  被爆者一般疾病医療機関指定紛失届
• その他
  金融機関変更依頼書

関連ファイル

• 手帳交付申請書 (ＰＤＦ形式 18キロバイト)
• 手帳再交付申請書 (ＰＤＦ形式 19キロバイト)
• 居住地（氏名）変更届 (ＰＤＦ形式 21キロバイト)
• 原爆症認定申請書 (ＰＤＦ形式 51キロバイト)
• 意見書 (ＰＤＦ形式 211キロバイト)
• 医療特別手当認定申請書 (ＰＤＦ形式 56キロバイト)
• 診断書（医療特別手当用） (ＰＤＦ形式 63キロバイト)
• 健康管理手当認定申請書 (ＰＤＦ形式 65キロバイト)
• 診断書（健康管理手当新規用） (ＰＤＦ形式 125キロバイト)
• 健康管理手当診断書様式（更新用） (ＰＤＦ形式 61キロバイト)
• 介護手当支給申請書 (ＰＤＦ形式 61キロバイト)
• 診断書（介護手当用） (ＰＤＦ形式 618キロバイト)
• 葬祭料支給申請書 (ＰＤＦ形式 115キロバイト)
• 手当受給者死亡届 (ＰＤＦ形式 21キロバイト)
• 手当証書紛失届 (ＰＤＦ形式 130キロバイト)
• 一般疾病医療費支給申請書 (ＰＤＦ形式 55キロバイト)
• 高齢者医療の確保に関する法律による医療費一部負担金用 (ＰＤＦ形式 46キロバイト)
• 介護保険利用被爆者助成金支給申請書 (ＰＤＦ形式 40キロバイト)
• 介護保険利用被爆者助成受給資格認定申請書 (ＰＤＦ形式 46キロバイト)
• 一般疾病医療機関指定申請書 (ＰＤＦ形式 31キロバイト)
• 一般疾病医療機関変更届 (ＰＤＦ形式 27キロバイト)
• 一般疾病医療機関辞退届 (ＰＤＦ形式 50キロバイト)
• 指定書紛失届 (ＰＤＦ形式 44キロバイト)
• 金融機関変更依頼書 (ＰＤＦ形式 28キロバイト)