土砂等の埋立て等様式ダウンロード
土砂等の埋立て等に係る様式
産業廃棄物の保管及び土砂等の埋立て等の不適正処理防止に関する条例施行規則
- 別記第5号様式 特定事業許可申請書（（補足）別紙あり）
特定事業許可申請書（ワード形式 83キロバイト）、
特定事業許可申請書（PDF形式 94キロバイト）
- 別記第6号様式 検査試料採取調書
検査試料採取調書（ワード形式 58キロバイト）、検査試料採取調書（PDF形式 35キロバイト）
- 別記第7号様式 特定事業許可申請に係る申告書
特定事業許可申請に係る申告書（ワード形式 71キロバイト）、特定事業許可申請に係る申告書（PDF形式 75キロバイト）
- 別記第7号様式の2 誓約書（法人用）
誓約書（法人用）（ワード形式 32キロバイト）、誓約書（法人用）（PDF形式 58キロバイト）
- 別記第7号様式の3 誓約書（個人用）
誓約書（個人用）（ワード形式 30キロバイト）、誓約書（個人用）（PDF形式 54キロバイト）
- 別記第8号様式 一時堆積事業許可申請書
一時堆積事業許可申請書（ワード形式 69キロバイト）、一時堆積事業許可申請書（PDF形式 76キロバイト）
- 別記第9号様式 特定事業（一時堆積事業）変更許可申請書
特定事業（一時堆積事業）変更許可申請書（ワード形式 60キロバイト）、特定事業（一時堆積事業）特定事業（一時堆積事業変更許可申請書PDF形式 75キロバイト）
- 別記第10号様式 特定事業変更届出書
特定事業変更届出書（ワード形式 57キロバイト）、特定事業変更届出書（PDF形式 39キロバイト）
- 別記第11号様式 土砂等搬入届出書
土砂等搬入届出書（ワード形式 59キロバイト）、土砂等搬入届出書（PDF形式 46キロバイト）
- 別記第12号様式 土砂等発生元証明書
土砂等発生元証明書（ワード形式 62キロバイト）、土砂等発生元証明書（PDF形式 46キロバイト）
- 別記第13号様式 特定事業着手報告書
特定事業着手報告書（ワード形式 56キロバイト）、特定事業着手報告書（PDF形式 34キロバイト）
- 別記第14号様式 特定事業場状況報告書（（補足）別紙あり）
特定事業場状況報告書（ワード形式 94キロバイト）、特定事業場状況報告書（PDF形式 54キロバイト）
- 別記第15号様式 特定事業水質・土壌検査報告書
特定事業水質・土壌検査報告書（ワード形式 58キロバイト）、特定事業水質・土壌検査報告書（PDF形式 43キロバイト）
- 別記第16号様式 特定事業完了（廃止）届出書
特定事業完了（廃止）特定事業完了（廃止届出書ワード形式 57キロバイト）、特定事業完了（廃止）特定事業完了（廃止届出書PDF形式 38キロバイト）
- 別記第17号様式 特定事業休止（再開）届出書
特定事業休止（再開）届出書（ワード形式 62キロバイト）、特定事業休止（再開）特定事業休止（再開届出書PDF形式 52キロバイト）
- 別記第18号様式 特定事業承継届出書
特定事業承継届出書（ワード形式 58キロバイト）、特定事業承継届出書（PDF形式 38キロバイト）
規則に規定する書類の様式に関する要綱
- 様式第3号 特定事業区域内土地使用同意書
特定事業区域内土地使用同意書（ワード形式 63キロバイト）、特定事業区域内土地使用同意書（PDF形式 50キロバイト）
- 様式第4号 特定事業区域内施工同意書
特定事業区域内施工同意書（ワード形式 61キロバイト）、特定事業区域内施工同意書（PDF形式 38キロバイト）
- 様式第5号 資産に関する調書
資産に関する調書（ワード形式 56キロバイト）、資産に関する調書（PDF形式 38キロバイト）
- 様式第6号 特定事業（一時たい積事業）区域内土地使用同意書
特定事業（一時たい積事業）区域内土地使用同意書（ワード形式 62キロバイト）、特定事業（一時たい積事業）区域内土地使用同意書（PDF形式 48キロバイト）
- 様式第7号 特定事業（一時たい積事業）区域外土地使用同意書
特定事業（一時たい積事業）特定事業（一時たい積事業区域外土地使用同意書ワード形式 62キロバイト）、特定事業（一時たい積事業）特定事業（一時たい積事業区域外土地使用同意書PDF形式 40キロバイト）
- 様式第8号の1 特定事業計画概要書
特定事業計画概要書（ワード形式 71キロバイト）、特定事業計画概要書（PDF形式 52キロバイト）
- 様式第8号の2 一時たい積事業計画概要書
一時たい積事業計画概要書（ワード形式 66キロバイト）、一時たい積事業計画概要書（PDF形式 42キロバイト）
- 様式第8号の3 別紙「施工計画書」
別紙「施工計画書」（ワード形式 38キロバイト）、別紙「施工計画書」（PDF形式 44キロバイト）
- 様式第8号の4 別紙「工程表」
別紙「工程表」（ワード形式 81キロバイト）、別紙「工程表」（PDF形式 30キロバイト）
- 様式第8号の5 別紙「特定事業場に係る土地の明細表」
別紙「特定事業場に係る土地の明細表」（ワード形式 56キロバイト）、別紙「特定事業場に係る土地の明細表」（PDF形式 37キロバイト）
- 様式第8号の6 別紙「工事の経歴等及び資金計画書」
別紙「工事の経歴等及び資金計画書」（ワード形式 74キロバイト）、別紙「工事の経歴等及び資金計画書」（PDF形式 59キロバイト）
- 様式第8号の7 別紙「関係法令等の許認可等一覧表」
別紙「関係法令等の許認可等一覧表」（ワード形式 81キロバイト）、別紙「関係法令等の許認可等一覧表」（PDF形式 59キロバイト）
- 様式第9号 排水施設計画流量計算書
排水施設計画流量計算書（ワード形式 95キロバイト）、排水施設計画流量計算書（PDF形式 43キロバイト）
- 様式第10号 土砂流出防止施設容量計算書
土砂流出防止施設容量計算書（ワード形式 95キロバイト）、土砂流出防止施設容量計算書（PDF形式 50キロバイト）
- 様式第11号 一時たい積事業の使用土砂等の搬入計画書
一時たい積事業の使用土砂等の搬入計画書（ワード形式 68キロバイト）、一時たい積事業の使用土砂等の搬入計画書（PDF形式 34キロバイト）
- 様式第12号 土砂等管理台帳
土砂等管理台帳（参考ワード形式 99キロバイト）、土砂等管理台帳（参考PDF形式 62キロバイト）
参考様式
- 参考様式1 土壌検査結果証明書（参考）
- 参考様式2 水質検査結果証明書（参考）