医療措置協定解除申出書

令和　年　月　　日

和歌山県知事　様

【医療機関】	
	医療機関名		
	保険医療機関番号		
	住所		
	管理者氏名		

令和　年　月　日付で締結した医療措置協定について、下記のとおり協定の解除を申し出ます。
記
解除の理由		
解除希望日	令和　年　月　日	

担当者	
	(所属)氏名		
	電話番号		
	メールアドレス