別記第1号様式(第4条関係)

和歌山県こどもの重大事故防止対策事業費補助金
交付申請書
番号　　　
令和　年　月　日　　　

　　和歌山県知事　岸本　周平　様

申請者　
住所
認可外保育施設の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　令和７年度において、睡眠中の事故防止対策に必要な機器の購入等を行う事業を実施したいので、補助金等　　　円の交付について、和歌山県補助金等交付規則第4条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請に当たり同規則第5条の2に規定する補助金等の交付の除外要件に該当することが判明した場合又は同規則第10条第2項の規定に違反した場合には、同規則第17条の規定に基づき補助金等の交付の決定の全部又は一部を取り消されても、何ら異議の申立てを行いません。

　関係書類
　　1　事業計画書
　　2　所要額調書
　　3　収支予算書
　　4　役員名簿
　　5　その他参考資料