様式１

「出張！県政おはなし講座」申込書

令和　　年　　月　　日　　

課（室）長　様

申込団体名：

代表者氏名：

		

集会・会合等の名称		

 連

 絡

 先	
  住　　所	
　〒　　　　	
	
  担 当 者		
	
  電話番号		
	
  Ｆ Ａ Ｘ		

	
番号		

	第1希望　令和　　年　　月　　日（　）　　　時　　分 ～ 　　時　　分
第2希望　令和　　年　　月　　日（　）　　　時　　分 ～ 　　時　　分
第3希望　令和　　年　　月　　日（　）　　　時　　分 ～ 　　時　　分	

　　　　　名	

		

テーマの希望理由
（特に聞きたいこと等）