（第１号様式）

防災啓発用ＤＶＤ貸出申込書

下記のとおり、ＤＶＤの貸出を申し込みます。

　　年　　月　　日　　

和歌山県知事　様

申込団体名：
　　　　　　　　　　　　
代表者氏名：
　　　　　　　　　　　　

団体等の概要		
連

絡

先	住　　所	　〒　　　　	
	担当者名		
	電話番号		
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ		

貸出希望ＤＶＤ	番号		
貸出希望期間	年　　月　　日（　） ～　年　　月　　日（　）	
使　用　用　途

使用場所
視聴者
使用目的　など		
備　考